Sono notevolmente superiori i vantaggi dell’implantologia “a cielo aperto” rispetto alla metodica transmucosa. Può sembrare un argomento estremamente specialistico, ma non è così. Sulla tecnica di inserimento degli impianti si trova di tutto di più, in internet. Ma non tutti i siti di informazione riportano le cose come stanno realmente. Facciamo un po’ di chiarezza.
Implantologia anni Ottanta
Dopo una fase preistorica dai contorni nebulosi, la storia dell’implantologia nasce in Italia con l’opera del dottor Silvano Tramonte, agli inizi degli anni 80. All’epoca la tecnica era semplice: si perforava la gengiva, e quindi l’osso, con una punta lanceolata. Si avvitava una vite, inventata dal dottor Tramonte, lasciandone sporgere qualche millimetro nella cavità orale (pilastro). Su questa si cementavano dapprima i denti provvisori e, dopo qualche tempo, i definitivi.
Molti erano i limiti di questa tecnica e i risultati non erano eccellenti. Ma erano i tempi dei pionieri dell’implantologia e quindi nulla va levato al merito del dottor Tramonte. Sul finire degli anni 80, come un uragano, arrivò la ricerca dell’Università svedese di Goteborg, diretta dal Prof. Broenemark. Una serie di ricerche scientifiche e statistiche, eseguite con gli stessi metodi delle ricerche mediche, dimostrarono che la via da seguire per il successo di un impianto era diversa.
La tecnica “a cielo aperto”
Nella tecnica svedese l’impianto veniva inserito in una prima fase chirurgica, completamente sepolto nell’osso, e, solo dopo alcuni mesi, si riapriva la gengiva avvitando all’impianto un pilastro idoneo alla cementazione dei denti. L’impianto di Tramonte era “a pezzo unico”, vite e pilastro insieme, mentre quello svedese in due pezzi. Vite e pilastro erano separati.
La tecnica di Tramonte è quella che oggi chiamiamo transmucosa, mentre quella svedese è detta “a cielo aperto” a due stadi. A cielo aperto, perché gli impianti sono inseriti nell’osso dopo apertura con il bisturi di un lembo gengivale. A due stadi perché è necessaria la successiva riapertura della gengiva per inserire il pilastro. Per ottenere una sicura integrazione (osteointegrazione), durante il periodo di guarigione l’impianto non doveva essere sollecitato dalle forze presenti in bocca: forze assiali, cioè dirette nelle direzione dell’impianto, e tangenziali, dirette perpendicolarmente all’impianto. Sono forze generate non solo dalla masticazione, ma anche dal continuo movimento di guance, labbra e lingua.
Nonostante resistenze di stampo nazionalistico, rapidamente, la quasi totalità degli implantologi italiani furono persuasi dai dati e si adeguarono alla tecnica svedese; tecnica che, con alcune evoluzioni, è oggi quella maggiormente praticata. Per quanto sia di successo, la metodica a cielo aperto ha incontrato nel tempo alcune resistenze, soprattutto legate al doppio intervento chirurgico che implica un raddoppio dei postumi post operatori e il lungo periodo di guarigione, magari accompagnato da provvisori mobili.
Con i progresso della chirurgia si è andata affermando la tendenza a ridurne l’invasività. Pochi possono ricordare di essere stati sottoposti a una chirurgia a cielo aperto del ginocchio per un intervento conseguente alla rottura di un menisco, così per la cistifellea e via dicendo per la chirurgia addominale, urologica, toracica.
Nell’ambito della chirurgia implantare si è quindi cercato di muovere verso una riduzione dell’invasività e dei postumi, da una parte, nella riduzione del tempo di guarigione, dall’altra. Il desiderio di ridurre l’invasività ha riportato in auge la vecchia tecnica transmucosa, ma con metodi diversi, in particolare la cosiddetta transmucosa guidata. Consiste nell’inserire gli impianti nell’osso senza tagliare la gengiva, ma perforandola sino ad arrivare all’osso sottostante. Gli impianti utilizzati sono quelli moderni, con il pilastro smontabile aggiunto in un secondo momento.
Limiti dell’implantologia transmucosa
Un grosso limite della tecnica transmucosa di Tramonte era l’impossibilità di capire, con l’osservazione diretta e la radiografia convenzionale, quale fosse la vera morfologia dell’osso in cui andavano inseriti gli impianti. Nella maggioranza dei casi, infatti, l’osso non replica la morfologia della gengiva sovrastante: le stesse gengive hanno caratteristiche, essenzialmente lo spessore, non evidenziabili con la semplice osservazione “a cielo coperto”. Una soluzione lo sviluppo tecnologico ce l’ha fornita, ma è costosa e complessa: la Tac. Con il Dentalscan (così si chiama la Tac odontoiatrica) è possibile farsi un’idea precisa di come è fatto, nelle tre dimensioni, l’osso su cui si andrà a operare, senza bisogno di una osservazione chirurgica a cielo aperto. La Tac dà la possibilità di realizzare un modellino tridimensionale su cui realizzare un intervento simulato e quindi, in collaborazione con un laboratorio odontotecnico altamente specializzato, è possibile ottenere la dima pre-chirurgica, una guida molto precisa per il chirurgo che consente una maggiore sicurezza. Con questo protocollo, se vi sono le condizioni per caricare subito gli impianti, è possibile realizzare denti provvisori sufficientemente precisi prima di inserire gli impianti.
Requisiti e aspettative dell’implantologia transmucosa
Per eseguire l’implantologia transmucosa guidata sono necessarie:
- condizioni anatomiche favorevoli
- eseguire un Dentalscan (Tac)
- assenza totale di denti
- inviare il file a un’azienda che realizzi un modellino tridimensionale dell’osso su cui si andrà a lavorare
- eseguire un intervento simulato sul modellino
- realizzare una dima pre-chirurgica che simuli l’inserimento degli impianti sul modellino
Le aspettative della tecnica trans mucosa sono:
- nessun utilizzo del bisturi e niente punti di sutura
- ridotto sanguinamento
- minor durata dell’intervento chirurgico
- ridotti postumi post-operatori
- inserimento degli impianti esattamente dove servono
- realizzazione del provvisorio prima dell’intervento e sua apposizione immediata (nel caso sia possibile effettuare il carico immediato)
Va detto che, dei punti sopra, gli unici veramente significativi sono il posizionamento certo degli impianti e la realizzazione preventiva del provvisorio, essendo i postumi postoperatori comunque minimi anche nella chirurgia a cielo aperto che, come vedremo, ha subito anch’essa una evoluzione nel segno della ridotta invasività. La ridotta durata dell’intervento è certamente un vantaggio soprattutto per il chirurgo il quale, riducendo i tempi, può programmare più interventi nella giornata. Come tutte le medaglie, anche questa ha due facce: vi sono vantaggi e svantaggi.
- aumento dei costi dovuti a Tac, modellino, dima pre-chirurgica
- impossibilità di migliorare il profilo osseo
- impossibilità di migliorare la morfologia dei tessuti molli peri-implantari, cioè la gengiva
- non eseguibilità nel caso vi sia la necessità di applicare tecniche avanzate quali il rialzo del seno mascellare e aumento di volume osseo
I vantaggi dell’implantologia “a cielo aperto”
Un argomento molto importante, a favore dell’implantologia a cielo aperto, è quello della gestione dei tessuti molli peri implantari. Per capire di cosa si parla, ponetevi davanti a uno specchio ben illuminato e prendete tra le dita il labbro superiore. Tirate verso l’alto e guardate con attenzione lo specchio. Al di sopra dei denti vedrete la gengiva che, se sana, avrà l’aspetto rosa, come una buccia d’arancia. Per quanto possiate tirare il labbro, questa gengiva non si muoverà. Questa è la gengiva aderente. Al disopra della gengiva aderente ce n’è una rossastra, più sottile, mobile e solcata da venuzze; è la mucosa alveolare: ha le stesse caratteristiche della mucosa che riveste, all’interno, il labbro che avete fra le dita. Lasciate ora in pace il labbro superiore e tirate quello inferiore: vi accorgerete subito che la gengiva aderente è molto meno rappresentata; noterete poi che tirando il labbro un po’ di più compariranno nell’ambito della mucosa alveolare (mobile) delle cordicelle, detti frenuli, che sembrano legare il labbro alla gengiva. In corrispondenza dei frenuli, poi, la gengiva aderente sembra ritirarsi, ridursi a pochi millimetri.
Osservate ora con attenzione le zone dove magari avete perso un dente e fatto un ponte oppure le zone dei molari inferiori. La gengiva aderente è quasi scomparsa, se non scomparsa del tutto. Come in tante altre occasioni mediche, salute e bellezza vanno di pari passo. Una corretta gengiva aderente oltre che sana è anche bella da vedersi. Per una bocca sana è assolutamente necessaria la presenza di una banda di gengiva aderente attorno a ogni dente. Quando questa sparisce, rimane la mucosa alveolare, che non è aderente e più o meno velocemente si ritrae lasciando progressivamente scoperte le radici. Per prendere ancora maggiore confidenza con le vostre gengive, percorretele con il polpastrello del dito indice: acquisirete rapidamente confidenza e vi renderete conto, fra l’altro, se non è l’ora di fare un controllo parodontale, cioè delle gengive, dal proprio dentista.
Se la gengiva aderente è fondamentale per mantenere in salute un dente naturale lo è ancora di più quando dalla gengiva fuoriesce un pilastro implantare. Il problema è che, come detto sopra, quando si perde un dente, la gengiva aderente tende a scomparire nel tempo. Anche l’inserimento di un impianto non è in grado di fermare questa perdita; la soluzione è creare chirurgicamente una banda di gengiva aderente estesa e robusta tale da opporsi al suo riassorbimento. Ciò e possibile, e semplice, con la tecnica di inserimento degli impianti a cielo aperto, assolutamente impossibile nelle tecniche transmucose. La tecnica ha, tanto per cambiare, un nome anglosassone che può essere tradotto come scivolamento di lembo parziale. La gengiva aderente viene spostata in pochi minuti dalle zone linguali, dove si riformerà, a quelle vestibolari, e qui saldamente ancorata.
Anche tra gli assertori della tecnica a cielo aperto si è sentita l’esigenza di ridurne l’invasività, e questa ha subito, nel tempo, una profonda evoluzione. Quello che si è cercato di fare è di evitare, quando possibile, il secondo intervento chirurgico, dimezzando così i postumi post operatori. Ne è nata la tecnica a cielo aperto a un solo stadio. Gli stessi collarini di guarigione citati per la tecnica transmucosa vengono usati suturando la gengiva attorno a questi al termine dell’intervento ottenendo, in abbinamento alla tecnica di scivolamento di lembo parziale, le condizioni ottimali per il successo implantare, funzionale ed estetico.
I vantaggi della tecnica a cielo aperto a uno stadio sono quindi:
- un solo intervento chirurgico
- eseguibilità in qualunque condizione
- possibilità di migliorare il profilo osseo
- possibilità di migliorare la morfologia dei tessuti molli peri-implantari
- eseguibilità nel caso vi sia la necessità di applicare tecniche evolute quali il rialzo del seno mascellare e aumenti di volume osseo.
In conclusione la tecnica chirurgica a cielo aperto è certamente da preferire a quella senza bisturi.
